Als je iedere maand opnieuw een aantal dagen mentaal onderuitgaat door PMDD, wil je waarschijnlijk vooral weten of je daar iets aan kunt doen. Gelukkig wel… Alleen bestaat er niet zoiets als dé behandeling voor PMDD die voor iedere vrouw werkt. En als je begrijpt wat er bij PMDD precies gebeurt, is dat eigenlijk ook vrij logisch.
Zoals ik in de vorige blog al uitlegde, lijkt het probleem bij PMDD namelijk niet simpelweg te liggen bij hormonen waarvan je te veel of te weinig hebt. Het gaat onder andere over de manier waarop je hersenen reageren op de normale hormonale veranderingen tijdens je menstruatiecyclus. Dat geeft ons wel meteen verschillende mogelijkheden om PMDD gebonden klachten aan te pakken. We kunnen proberen die reactie in de hersenen te beïnvloeden, we kunnen de hormonale schommelingen zelf verminderen of de ovulatie onderdrukken, en we kunnen tegelijkertijd kijken naar alles wat je klachten verder beïnvloedt of je draagkracht tijdens die kwetsbare periode kleiner maakt. En ja, ook leefstijl, gerichte osteopathie en psychologische ondersteuning kunnen daarin een plaats krijgen. Alleen wil ik daar meteen iets heel duidelijk over zeggen: een vrouw met PMDD heeft geen PMDD omdat ze te weinig wandelt, verkeerd eet of nog niet genoeg gemediteerd heeft. Daar komen we straks nog op terug.
Eerst naar de behandelingen waarvoor op dit moment de meeste wetenschappelijke onderbouwing bestaat en wat nu in de reguliere zorg wordt toegepast:
SSRI’s bij PMDD: ook als je geen depressie hebt
Een van de best onderzochte behandelingen voor PMDD zijn SSRI’s, voluit selectieve serotonineheropnameremmers. Je kent ze waarschijnlijk vooral als antidepressiva en precies daardoor ontstaat er soms wat verwarring. Want als een arts een antidepressivum voorstelt terwijl jij vertelt dat je je buiten die paar dagen per maand eigenlijk helemaal niet depressief voelt, kan ik begrijpen dat je denkt: maar dat is toch mijn probleem niet? Dat hoeft het inderdaad ook niet te zijn.
SSRI’s worden bij PMDD niet alleen gebruikt omdat ze antidepressiva zijn. Ze beïnvloeden het serotoninesysteem en kunnen bij PMDD onder andere een effect hebben op prikkelbaarheid, somberheid, angst, stemmingswisselingen en het algemene functioneren. Bovendien zien we bij PMDD iets interessants. Waar het bij een depressie meestal een tijdje duurt voordat het effect van een SSRI duidelijk wordt, kan die respons bij PMDD veel sneller optreden volgens onderzoek. En dat opent meteen een interessante mogelijkheid. Sommige vrouwen nemen een SSRI dagelijks gedurende hun volledige cyclus, maar bij PMDD kan in bepaalde gevallen ook gekozen worden voor inname tijdens de luteale fase, dus alleen in de periode waarin de klachten ontstaan. Welke strategie het meest geschikt is, hangt uiteraard af van jouw klachtenpatroon. Heb je bijvoorbeeld ook buiten de luteale fase psychische klachten, dan wordt het verhaal alweer anders.
Daarom vind ik het ook hier zo belangrijk dat we niet beginnen bij: PMDD? Neem dan maar onmiddellijk een antidepressivum. We beginnen liever bij de vrouw die voor ons zit. Wanneer ontstaan haar klachten? Hoe lang duren ze? Wat gebeurt er in de rest van haar cyclus? Hoe ernstig is de impact? En welke voor- en nadelen heeft een bepaalde behandeling voor háár?
Want ook SSRI’s kunnen bijwerkingen geven, waaronder misselijkheid, vermoeidheid, slaapproblemen en seksuele bijwerkingen. Een behandeling kan dus wetenschappelijk goed onderbouwd zijn en tegelijkertijd voor jou niet de juiste behandeling blijken. Die twee kunnen perfect naast elkaar bestaan.
Kun je PMDD behandelen met hormonale anticonceptie?
Dan komen we bij een tweede mogelijkheid. Als PMDD ontstaat als reactie op hormonale veranderingen tijdens de menstruatiecyclus, kunnen we proberen die veranderingen te beïnvloeden. En dan komen we in de wetenschappelijke literatuur uiteraard al snel bij hormonale anticonceptie terecht.
Alleen vind ik ‘neem de pil eens’ nogal een magere uitleg voor een behandeling. Niet iedere anticonceptiepil is hetzelfde, niet ieder innameschema is hetzelfde en, minstens even belangrijk, niet iedere vrouw reageert hetzelfde op hormonale anticonceptie. Sommige vrouwen met PMDD voelen zich er duidelijk beter door. Andere vrouwen merken weinig verschil en nog andere vrouwen ervaren net meer stemmingsklachten.
Van de gecombineerde anticonceptiepillen is er vooral onderzoek naar preparaten die drospirenon bevatten. Bij sommige vrouwen kunnen die premenstruele klachten en het dagelijks functioneren verbeteren. Ook de manier waarop hormonale anticonceptie wordt ingenomen kan een rol spelen. Soms wordt bijvoorbeeld gekozen voor een kortere hormoonvrije periode of voor continue inname, net om hormonale schommelingen zoveel mogelijk te beperken.
De vraag is dus niet alleen of de pil helpt bij PMDD. Je zou het liefst ook willen weten welke hormonale behandeling nu precies wordt voorgesteld (dus: welke stofjes zitten concreet in je pil?), waarom precies voor die behandeling wordt gekozen, wat men ermee probeert te bereiken en wanneer men opnieuw zou evalueren of ze dat doel ook daadwerkelijk bereikt. Dat is iets anders dan simpelweg een voorschrift meegeven en zeggen: probeer dit maar eens drie maanden.
En psychologische begeleiding dan?
Hier wil ik ook even blijven hangen, want zodra psychologische begeleiding ter sprake komt bij een probleem waarbij stemming en emoties betrokken zijn, kan een vrouw het gevoel krijgen dat we alsnog zeggen dat haar probleem ‘tussen haar oren zit’.
Dat zegt de wetenschappelijke literatuur absoluut niet.
PMDD is een cyclusgebonden probleem waarbij de gevoeligheid van de hersenen voor hormonale veranderingen een belangrijke rol speelt. Maar stel je eens voor wat het met je doet wanneer je iedere maand opnieuw weet dat er een aantal dagen aankomen waarop je jezelf minder herkent. Wanneer je weet dat je lontje korter wordt, dat alles harder binnenkomt, dat je plots aan jezelf of je relatie begint te twijfelen of dat je het gevoel krijgt dat je niets meer aankunt. En vervolgens begint je menstruatie en kijk je enkele dagen later terug op die periode met de vraag: wat gebeurde daar in godsnaam?
Dat heeft uiteraard ook een psychologische en sociale impact.
Cognitieve gedragstherapie kan daarom een plaats krijgen binnen de behandeling van PMDD. Niet om je menstruatiecyclus weg te praten en ook niet omdat je anders moet leren denken zodat je hormonen zich beter gedragen. Wel om beter te leren herkennen wat er gebeurt, welke gedachten en reacties tijdens die kwetsbare periode ontstaan en welke strategieën jou kunnen helpen om daar anders mee om te gaan.
Ook je omgeving kan en mag hierbij betrokken worden. Als jij ondertussen weet dat een bepaald deel van je cyclus iedere maand opnieuw moeilijk is, is dat informatie waar ook je partner of gezin iets mee kan. Soms maakt het al een verschil wanneer niet iedere maand opnieuw pas midden in de storm moet worden uitgelegd waarom alles plots zo overweldigend voelt.
Leefstijl kan helpen. Maar leefstijl is niet de schuldige.
En dan komen we bij slaap, beweging, voeding, stress, alcohol, cafeïne en alles wat tegenwoordig nogal snel onder het gigantische woord ‘leefstijl’ wordt geschoven.
Ja, daar mogen we naar kijken. Voldoende beweging kan bijvoorbeeld een positieve invloed hebben op zowel lichamelijke als psychologische premenstruele klachten. Slaap verdient aandacht, net zoals herstel, voeding en de hoeveelheid stress die je systeem iedere dag te verwerken krijgt. En als je merkt dat alcohol, slaaptekort of bepaalde andere factoren je klachten telkens opnieuw versterken, dan is dat natuurlijk waardevolle informatie.
Ook is het bij PMDD zeer interessant om toch ook de hormonale evenwichten of onevenwichten in het lichaam te onderzoeken. Zo kan een onderliggende PMS toch je PMDD-gebonden klachten versterken, en helpt het toch om dit ook diepgaander te onderzoeken en via leefstijl aan te pakken (wat dan wel weer mogelijk is). Ook een functioneel traagwerkende schildklier, chronische stressoren of chronische ontstekingen zijn belangrijk om mee te nemen in je behandelplan. In de wetenschap komt duidelijk naar boven dat stress de bestaande PMDD-klachten enorm kan doen verergeren. De vraag is dan natuurlijk om welke stressoren het heel specifiek bij jou gaat: dit kan van mentale stress tot een fysiologische of fysieke stressor zijn. Het onderzoeken waard!
Maar ik wil absoluut vermijden dat we vervolgens van PMDD een zoveelste probleem maken waarbij de vrouw naar huis wordt gestuurd met een lijstje dingen die ze zelf beter moet doen. PMDD ontstaat niet omdat je niet genoeg beweegt. Je hebt geen ernstige prikkelbaarheid omdat je nog niet de juiste supplementen neemt. En suïcidale gedachten in de luteale fase los je niet op door wat vroeger naar bed te gaan.
Leefstijl kan ondersteunen… Soms zelfs behoorlijk veel. Maar ondersteunen is niet hetzelfde als zeggen dat leefstijl PMDD veroorzaakt of dat iedere vrouw haar klachten met voldoende discipline zelf onder controle zou moeten kunnen krijgen.
Kijk verder dan alleen PMDD
Een zinnetje die ik in mijn achterhoofd hou wanneer ik zelf consultaties aan het doen ben, is: ‘behandel nooit alleen een etiket.’ Want zelfs wanneer PMDD duidelijk aanwezig lijkt te zijn, wil ik nog altijd weten wat er daarnaast gebeurt. Hoe slaap je? Hoeveel stress ervaar je? Gebruik je medicatie of hormonale anticonceptie? Hoe ziet je volledige menstruatiecyclus eruit? Zijn er schildklierproblemen? Heb je ADHD? Zijn er angst- of depressieve klachten? Zit je mogelijk in de perimenopauze? En vooral: verdwijnen je klachten buiten de luteale fase ook echt?
Want daar zit een belangrijk onderscheid. Stel dat je gedurende de hele maand last hebt van angst, somberheid of concentratieproblemen en dat die klachten in de dagen voor je menstruatie plots veel erger worden. Dan moeten we ook denken aan premenstruele exacerbatie, afgekort PME. Daarbij ontstaat de problematiek niet alleen premenstrueel, maar is ze gedurende de rest van de maand eveneens aanwezig en wordt ze onder invloed van de cyclus tijdelijk sterker. Dat lijkt voor sommige zorgverleners misschien een detail, maar heel concreet voor je behandelplan kan het een behoorlijk belangrijk detail zijn. Je kunt pas gericht behandelen wanneer je voldoende goed begrijpt wát je probeert te behandelen.
Wat als dat allemaal onvoldoende helpt?
Bij ernstige PMDD waarbij de gebruikelijke behandelingen onvoldoende effect hebben, bestaan er nog andere mogelijkheden. Een daarvan is, volgens wetenschappelijke literatuur, de behandeling met GnRH-agonisten. Daarmee wordt de werking van de eierstokken tijdelijk sterk onderdrukt. De ovulatie valt weg en daarmee verdwijnen ook een groot deel van de cyclische hormonale veranderingen die bij PMDD telkens opnieuw de klachten uitlokken. Je brengt het lichaam daarmee eigenlijk tijdelijk in een kunstmatige menopauzale toestand.
Dat kan bij ernstige PMDD een groot verschil maken, maar uiteraard komt zo’n behandeling met een prijskaartje. En dan heb ik het niet over euro’s… Door de lage oestrogeenspiegels kunnen menopauzale klachten ontstaan en op langere termijn kan bijvoorbeeld ook de botgezondheid beïnvloed worden. Daarom kan bij langduriger gebruik zogenaamde add-back-hormoontherapie worden toegevoegd. Dit is dus niet waar men het liefst zou beginnen bij een vrouw die drie dagen voor haar menstruatie wat prikkelbaarder is. Het is een behandeling die kan worden overwogen wanneer PMDD ernstig is, een grote impact heeft op het functioneren en andere behandelingen onvoldoende geholpen hebben of niet geschikt blijken.
Maar wat moet je nu kiezen?
Dat is waarschijnlijk de vraag waarmee je deze blog begon en ik ga je helaas geen keurig antwoord geven in de vorm van: optie één is de beste en als die niet werkt, neem je optie twee. Zo werkt PMDD niet… En zo werk jij als vrouw al helemaal niet.
Voor de ene vrouw kan een SSRI tijdens de luteale fase een gigantisch verschil maken. Een andere vrouw heeft meer baat bij continue medicatie. Nog iemand anders voelt zich veel beter wanneer de ovulatie hormonaal wordt onderdrukt. Psychologische begeleiding kan daarnaast zinvol zijn en ook slaap, beweging, voeding, stress en andere factoren die je klachten beïnvloeden mogen absoluut mee op tafel komen. In de praktijk merk ik heel erg vaak zeer positieve veranderingen op bij vrouwen wanneer we vooral op die levensstijl gaan focussen. Maar evenzeer doet het zich eens voor waar we toch in gesprek moeten met de huisarts of psychiater om, naast het levensstijlplan, ook een regulier traject te bespreken.
Het belangrijkste is dat er eerst voldoende duidelijkheid bestaat over jouw patroon.
Hoe voel je je doorheen je volledige cyclus? Wanneer beginnen je klachten? Wanneer worden ze het ergst? Wanneer verdwijnen ze opnieuw? Welke klachten blijven buiten de luteale fase aanwezig? Hoe groot is de impact op je werk, je relatie, je gezin en vooral op jezelf? Neem die informatie mee naar een zorgverlener die PMDD kent en bespreek vervolgens niet alleen welke behandeling je kunt proberen, maar ook waarom je ze probeert. Wat willen jullie ermee bereiken? Wanneer evalueren jullie het effect? Welke bijwerkingen moet je kennen? Wat is de volgende stap wanneer het onvoldoende helpt?
Want er zijn behandelmogelijkheden voor PMDD. Gelukkig maar. Maar een vrouw die iedere maand opnieuw een deel van haar leven verliest aan haar menstruatiecyclus verdient meer dan ‘probeer de pil eens’, ‘hier is een antidepressivum’ of ‘probeer wat minder stress te hebben’. Ze verdient dat iemand samen met haar uitzoekt tot in de puntjes wat er nu gebeurt… En vervolgens samen met haar een behandelplan maakt dat daarbij dan ook past.
